航務員碎碎念

1997年8月7日, 美國 Fine Air Flight 101 (機型 DC-8貨機), 於邁阿密機場起飛後不久, 即墜毀於機場附近, 造成機上四名組員及地面民眾1名死亡。失事原因為貨物未按裝載表順序裝載, 導致重心後移且未通知飛行員, 飛機起飛後即因仰角過高失速墜毀。

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劇情簡介:

1997年8月7日, 美國 Fine Air Flight 101 (DC-8貨機), 由美國佛羅里達州邁阿密機場起飛, 預計前往多明尼加共和國Las Américas機場，機上載滿牛仔布料.

飛機起飛後隨即墜毀在邁阿密市區, 造成機上三名飛行組員、一名隨行貨物保全及地面民眾一名 (共五位)死亡. 從管制員的訪談中, 得知該飛機起飛離地後, 即出現不正常的大仰角爬升, 這也同時解釋了有民眾目擊起飛時引擎發出火光. (飛機在大仰角的姿態下, 會造成引擎進氣不順, 導致燃燒不完全, 未完全燃燒的排氣會在尾管形成火焰).

調查人員從底下幾個方向著手, 卻未能得到結論:

1.飛機尾橇有磨損痕跡, 跑道上也有類似的刮痕, 懷疑飛機是否起飛時仰角過大, 擦撞到地面. 但分析了跑道上的刮痕油漆後, 與尾橇上的油漆不符.

2.從殘骸中發現機上貨盤的盤扣幾乎都沒有扣上，懷疑起飛過程中貨盤未固定而滑動, 造成重心後移，使飛機仰角過大失速. 但訪談裝卸人員, 表示此為標準程序, 因所有盤位均有貨盤, 只需前後固定, 貨物即無前後移動之疑慮.

3.檢查組員過去訓練及考核紀錄, 發現有部分不合格重考的項目，懷疑飛行員能力是否有問題。但在聽過座艙通話紀錄器資料後，確認飛行員能力沒有問題。調查人員懷疑飛行員起飛前並未適當的設定升降舵配平，但聽過CVR後, 也確認了飛行員完成升降舵配平的正確設定。

1993年8月18日, American International Airways 808航班 (DC-8) 貨機, 由美國維吉尼亞州 Norfork 機場起飛, 前往古巴關塔那摩灣. 飛機在最後進場階段, 轉彎傾角過大, 速度過慢, 飛機失速後失控墜毀於跑道前. 機上三名機組員全部生還. 經調查失是主因是因組員過度疲勞, 導致判斷及飛行能力下降.

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劇情摘要:

古巴關塔那摩灣 (Guantanamo Bay), 是美國在古巴境內的一處租地, 並派有軍隊駐守 (其複雜的歷史就有勞大家自行 Google). 機場有一東西向跑道 (10-28), 由於周圍都是古巴領土, 其西側10跑道頭距離古巴邊界只有1.3公里 (不得飛越古巴領空). 若要使用10跑道進場, 目視參考物, 只有裝在邊界圍籬上的閃光燈, 而且對正跑道前需要轉一個半徑很小的轉彎, 對大飛機來說尤其困難, 因此多數飛機都使用28跑2道進場 (在允許情況下).

1993年8月18日, 一架美國國際航空 (American International Airways) 的貨機 808 航班 (機型 DC-8), 由美國維吉尼亞州 Norfork 機場起飛後, 飛往古巴關塔那摩灣. 飛行員原本使用28跑道進場, 但在過程中卻 一反常態的, 向航管要求用困難度較高的10跑道進場. 但飛機在降落前卻不幸於跑道頭前約400公尺處墜毀.

 (DC-8)

雖然整架飛機已支離破碎, 但幸運的是駕駛艙部分卻很完整, 三名組員雖受傷嚴重, 但都存活下來. 從當時地面美軍飛行員的目擊報告中, 可以確認飛機在轉彎對正跑道過程中, 傾角過大 (甚至已經與地面呈90度), 最後在失速的情況下墜毀.

從分析 FDR 得到的飛行路徑來看, 當時飛機轉彎時機太晚, 飛行員以過大的傾角企圖修正. 過程中也未注意速度降低, 以致於飛機失速墜毀. 調查人員檢視了三名組員的經歷, 都是經驗老到的組員(兩位正副駕駛飛行時數都在一萬五千小時以上), 為何會發生如此操作上的錯誤 ? 解讀CVR的座艙通話紀錄, 更是讓人驚訝! 機長之所以要求難度較高的 10 跑道進場, 只是因為沒飛過想試一下. 而進場過程中, 機長一直找不到進場參考用的閃光燈 (但副駕駛及飛航工程師都看到了), 且過程中一直執著於要找到燈, 進而錯過了轉彎的時機. 轉彎的過程中, 飛行工程師也一直提醒機長, 飛機速度過低了, 但機長似乎充耳不聞, 一意孤行, 最後飛機失速墜毀.

 1994年4月4日, KLM Cittyhopper Flight 443 , (機型 Saab 340B), 由阿姆斯特丹機場起飛前往英國 Cardiff 機場. 起飛後不久右引擎滑油壓力警示燈亮起 (但壓力指示數據正常), 機長將右引擎推力拉回慢車, 同時決定返回阿姆斯特丹機場. 在最後進場階段因速度不足, 機長決定重飛, 將左引擎推力推到最大. 但對單發動機重飛操作不熟悉, 飛機嚴重右傾, 最後墜毀於機場附近. 機上乘客及機組員共24人, 其中三人罹難. 九人受傷, 其餘生還.

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劇情摘要:

1994年4月4日, KLM Cittyhopper (荷蘭城市短途航空, 荷蘭航空旗下子公司) 443航班, 由荷蘭阿姆斯特丹機場飛往英國 Cardiff 機場. 當日使用的機型是瑞典生產的 Saab 340B.

Saab 340是雙引擎螺旋槳區間客機, 載客數34人, 臺灣過去的國華航空也曾使用過此機型. 已於1999年停產.

飛行途中, 機長發現前方有雷雨, 便向航管要求爬升至FL200 空層. 爬升途中, "R ENG OIL PRESS" (右引擎滑油壓力) 燈號突然亮起. 副機長依照手冊程序, 檢查右引擎滑油壓力讀數, 發現是正常的. 依手冊說明引擎仍可正常運作. 但此時飛行員注意到飛機無法正常爬升. 機長於是決定跟航管要求返回阿姆斯特丹機場 (起飛後15分鐘)

在阿姆斯特丹機場的最後進場階段 (高度500呎), 飛行員發現速度過低, 同時飛機有右傾的現象. 機長決定重飛, 將油門 (只有左引擎)推至最大推力. 此時飛機右傾更加嚴重, 飛行員使盡全力也無法改平, 最後飛機以右傾80度的姿態墜毀在機場附近. 機上乘客及機組員共24人, 其中機長及兩名乘客罹難, 副機長及另外八名乘客受傷.

調查人員首先訪談航管人員, 初步得知飛行員遇到了引擎滑油壓力問題因而決定返航, 並且在最後重飛的過程中, 飛機有右傾的現象. 於是先從飛行操控系統著手. 一度懷疑是方向舵鎖定系統 (在地面上防止方向舵被強風吹壞)故障, 但仔細檢查後沒有發現任何問題, 其他的飛操系統也都正常. 於是將重心轉往引擎滑油壓力問題. 經過檢測, 證實了油壓讀數沒有問題, 而是警告燈號內部短路而發出了誤報, 也就是說引擎運作一切正常.

2011年9月16日, 在美國內華達州, 雷諾市 (Reno) 所舉辦的競速賽中, 一架由 P-51 改裝的參賽機 (Galloping Ghost), 在比賽途中突然失控墜毀於觀眾席中. 造成飛行員及地面觀眾共11名罹難. 事後分析失事原因為左側升降舵上的配平片(Trim Tab) 於飛行中脫落, 造成飛機急速爬升, 強大的 G力使飛行員瞬間昏迷, 造成飛機失控. 而調整片脫落的原因, 為固定調整片的螺絲已使用 26年以上, 且原本不能重複使用的自鎖螺帽重複使用, 造成螺絲斷裂, 調整片因而脫落, 釀成此次事故.

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劇情摘要:

每年9月於美國內華達州雷諾市舉辦的飛機競速賽, 是一場歷史悠久的賽事. 其中 "Unlimited" (無限制組), 是螺旋槳飛機中速度最快的組別. 參賽飛機沿著周長8英哩的橢圓型賽道, 以離地100英呎的高度, 接近每小時500英哩的速度飛行, 其危險性及刺激性可想而知.

(上圖摘自 NTSB 報告)

但在 2011年9月16日舉辦的賽事中, 卻發生了憾事. 其中由 James Leeward 駕駛的 P-51 改裝機 Galloping Ghost 號, 在比賽中突然失控向上急速爬升, 之後高速俯衝墜毀於觀眾席中, 造成飛行員及地面觀眾共11人罹難.  由於撞擊力道大, 機體解體為碎片, 讓鑑定人員難以於其中找尋任何蛛絲馬跡. 幸而當時許多觀眾都有錄下飛機失事前的影像, 調查單位在徵調當時的影像紀錄後, 基本上確定了飛行途中, 飛機左側升降舵上的配平片 (Trim Tab)已脫落. 但究竟是脫落後造成飛機失控, 還是失控後才脫落, 則一時還無定論.

 (Photograph courtesy of Julia Kirchenbauer)

 至於飛行員的健康問題 (飛行員當時已70高齡), 檢驗結果, 沒有出現心臟或血管方面的問題. 也同時檢驗了當時的飛行數據 (比賽飛機上裝有遠端數據監控, 可即時讀取相關的飛行數據), 發現在飛機失控爬升的當下, G力高達 17個G, 遠超過人類忍耐的極限, 可以斷定飛行員當時已昏迷過去, 因而無法操控飛機, 才會墜毀在人群中.

2008 年 12 月20日, 美國大陸航空 (Continental Airlines) 1404班機 (機型 : 波音 737-500), 由科羅拉多州丹佛機場起飛滾行中, 突然偏出跑道, 墜毀於跑道旁空地, 機上機組員及乘客 115名全數生還. 事後分析原因, 可能突然遭遇強勁的側風, 加上飛行員未能適當操作飛機, 導至偏出跑道墜毀.

劇情摘要:

2008年12月20日, 美國大陸航空 (Continental Airlines) 1404班機 (機型 : 波音 737-500), 由科羅拉多州丹佛機場起飛, 準備飛往休士頓. 由正駕駛負責飛機操作, 副駕駛負責監控及通信. 飛機後推後, 跟隨前方的小飛機 (Beach 1900), 滑行至 34R 跑道外待命. 小飛機起飛後, 接著大陸航空 1404 進入跑道起飛. 但在起飛滾行過程中 (接近起飛速度時), 飛機突然猛烈向左偏 (兩次), 最後偏出跑道, 衝上一旁小丘, 離地後再墜下.

飛機墜毀後, 右側引擎起火燃燒. 所幸墜毀的地方剛好是一斜坡, 機上燃油順坡而下, 沒有造成更嚴重的傷害. 機上110名乘客及5名機組員全數生還.

調查員至現場勘查飛機衝出跑道的胎痕, 發現飛機有明顯左偏的跡象. 因此朝著以下三個方向著手:

1. 方向舵: 在此之前, 波音 737 曾發生了兩起因方向舵鎖死造成的失事案例,  但在檢查過方向舵相關的零件後, 初步排除了這個可能.

2. 鼻輪鎖死 : 在跑道上發現明顯的鼻輪胎痕 (鼻輪沒有煞車, 理論上不應有明顯的摩擦胎痕), 且控制轉向的纜繩斷裂 . 但檢驗後確認纜繩是在事發後才斷裂, 與本次事件無關.