2008 年 12 月20日, 美國大陸航空 (Continental Airlines) 1404班機 (機型 : 波音 737-500), 由科羅拉多州丹佛機場起飛滾行中, 突然偏出跑道, 墜毀於跑道旁空地, 機上機組員及乘客 115名全數生還. 事後分析原因, 可能突然遭遇強勁的側風, 加上飛行員未能適當操作飛機, 導至偏出跑道墜毀.
劇情摘要:
2008年12月20日, 美國大陸航空 (Continental Airlines) 1404班機 (機型 : 波音 737-500), 由科羅拉多州丹佛機場起飛, 準備飛往休士頓. 由正駕駛負責飛機操作, 副駕駛負責監控及通信. 飛機後推後, 跟隨前方的小飛機 (Beach 1900), 滑行至 34R 跑道外待命. 小飛機起飛後, 接著大陸航空 1404 進入跑道起飛. 但在起飛滾行過程中 (接近起飛速度時), 飛機突然猛烈向左偏 (兩次), 最後偏出跑道, 衝上一旁小丘, 離地後再墜下.
飛機墜毀後, 右側引擎起火燃燒. 所幸墜毀的地方剛好是一斜坡, 機上燃油順坡而下, 沒有造成更嚴重的傷害. 機上110名乘客及5名機組員全數生還.
調查員至現場勘查飛機衝出跑道的胎痕, 發現飛機有明顯左偏的跡象. 因此朝著以下三個方向著手:
1. 方向舵: 在此之前, 波音 737 曾發生了兩起因方向舵鎖死造成的失事案例, 但在檢查過方向舵相關的零件後, 初步排除了這個可能.
2. 鼻輪鎖死 : 在跑道上發現明顯的鼻輪胎痕 (鼻輪沒有煞車, 理論上不應有明顯的摩擦胎痕), 且控制轉向的纜繩斷裂 . 但檢驗後確認纜繩是在事發後才斷裂, 與本次事件無關.
3. 單邊煞車鎖死: 但在檢查了煞車後, 也排除了這個可能.
基本上確定了機體本身沒有問題後, 便往外部因素調查 (天氣, 飛行員操作). 事發當時天氣並不算太差, 跑道是乾的 (排除濕滑可能). 調查人員懷疑是突來的側風將飛機偏離跑道. 當時機場的氣象報告資料, 側風雖然稍大, 但還在 B737 機型容許的操作範圍 ( 33 節, 海浬/小時)內.
從飛航紀錄器讀取的資料來看, 飛機在第一次左偏的時候, 機長踩了右舵來矯正, 飛機也成功的回到中心線上, 但第二次左偏發生時, 機長卻沒有踩方向舵修正, 反而是將操縱輪 (Control Wheel, 負責飛機滾轉) 往右打. 這點讓調查人員百思不解. 在訪談機長時, 機長表示第二次側風時, 雖然踩了右舵來矯正, 但飛機沒有反應, 直覺認為方向舵故障了, 因此情急之下才去轉動操縱輪.
但從座艙通話紀錄器中, 飛行員在飛行前的準備時, 就已發現天上的雲移動速度異常得快. 另外也發現氣象觀測站送出的資料, 是10秒的平均值, 有可能並沒有反應出瞬間的最大風速.
丹佛機場位於南北走向洛磯山脈旁, 本次事故班機起飛的 34R 跑道恰與洛磯山脈平行. 從太平洋吹過來的西風, 在越過洛磯山脈後, 會形成所謂的山岳波 (Mountain Wave). 調查人員請美國國家氣象中心, 針對當時的天氣資料, 模擬當時機場附近的風場, , 模擬結果出現了 40 海浬/小時的強風. 之後也透過模擬機的測試, 發現45節的測風就可以造成如此嚴重的側偏. 這樣大的側風, 難得一見, 而飛行員也從來沒有受過遭遇這麼大側風時的訓練.
調查人員也發現, 34R 跑道的氣象資料來源有兩處, 一處位於近端 (落地區), 一處位於遠端 (起飛區). 近端的氣象資料顯示陣風已達 40節, 但管制員依照標準程序, 只將遠端起飛區資料報給飛行員, 並未提醒近端的陣風已達 40節.
另外引起這次事故的陣風, 很可能只是短暫的區域性現象. 尤其是這架事故班機之前, 一架 Beach 1900的19人座小飛機才剛從34R 跑道起飛, 並未遭到側風的問題, 因此飛行員也並沒有過大側風的警覺.
事故後調查報告要求: 1. 加強飛行員對遭遇側風的操作訓練 2. 塔臺管制員對不同的氣象資料來源, 必須通報飛行員參考.
完整的調查報告在此.
Cheese 理論分析 :
1. 管制員未將近端較大的陣風資料報給飛行員(依其標準作業程序)
2. 前機安全的從 34R 跑道起飛, 未遭遇側風問題, 降低了飛行員的戒心
3. 飛行員雖有正確的矯正操作, 但因側風過大, 飛機無預期反應, 而停止了後續的矯正操作.
補充說明 :
1. ATIS 終端資料自動廣播服務 (Automatic Terminal Information System)
在機場相關的無線電頻道中, 有一個頻道專門廣播機場相關的資訊，如天氣、可用跑道、氣壓及高度表撥定值等資訊. 飛行員在準備飛行時, 會依據這些資訊來設定飛機上的系統. 可以減少與管制員通話量。 當然現在也有 D-ATIS (digital ATIS), 可以直接把原來的廣播資訊, 轉化為文字列印出來.
2. Ground to Cockpit
這裡的 Ground , 指的是地面人員 (地勤或維修), 是地面人員向駕駛艙內要求通話的開頭語. 不過有時飛行員並未將通話頻道接至這裡, 可能聽不到地面人員的呼叫. 這時在鼻輪附近會有一個 “電鈴”, 按下後駕駛艙內就會有聲響跟燈號通知飛行員. 相反的, 若飛行員要呼叫地面人員, 也有個按鈕, 會讓鼻輪附近的喇叭響起, 通知地面人員聽耳機.
3. 方向舵的操作
本集裡一個相當嚴重的疏失, 就是方向舵的運作方式錯誤了. 正確的方向舵操作應該是踏板的前後移動 (右腳向前時, 左腳向後, 反之亦然). 節目動畫中, 以腳跟為轉軸的上下踩踏, 是踩煞車的動作.
4. 乾跑道與濕跑道
跑道的道面狀況, 影響了飛機的加速及煞車性能, 對於起飛/落地跑道長度的計算, 及其他的飛行性能分析, 有著重要的地位. 因此機場單位會不時將跑道濕滑狀況通報管制塔臺, 再透過管制員或上述的 ATIS 通知飛行員. 一般會將跑道狀況分為 Dry/Wet/Contamination, 其中 Contamination 包含了積水(高於3mm), 積冰, 鬆雪等狀況, 對飛機的加速/煞車各有不同的影響, 計算飛行性能時也特別複雜, 航空公司有時甚至會禁止於Contamination 的跑道上起降.
5. 飛機在地面的轉向
當飛機在地面時, 要操作飛機的轉向, 有兩三種方式 : 一是透過方向舵踏板, 二是透過 Tiller (轉輪), 三是透過煞車或兩邊引擎不同推力.
有關飛機如何在地面轉向, 可以參考這一篇.
6. 機場天氣的觀測
由於自動化氣象觀測儀器的普及, 目前大多數機場都有即時風向風速的資料 (其他的氣象資訊, 如能見度、雨量、雲高、溫度等等, 變動不會那麼快), 對飛行員跑道的選擇及進場速度的決定, 都有重要的影響. 由於跑道長度很長, 不同位置的風向風速也可能不同, 通常會在跑道兩端著陸區位置, 會各設置一套觀測系統. 也因此可能會有兩端資訊差異頗大的情況出現. 這時在氣象資訊通報時, 就會出現附加資訊, 提供起降方向另一端的氣象資料給飛行員參考.
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空中浩劫系列 (4)
