1994年4月4日, KLM Cittyhopper Flight 443 , (機型 Saab 340B), 由阿姆斯特丹機場起飛前往英國 Cardiff 機場. 起飛後不久右引擎滑油壓力警示燈亮起 (但壓力指示數據正常), 機長將右引擎推力拉回慢車, 同時決定返回阿姆斯特丹機場. 在最後進場階段因速度不足, 機長決定重飛, 將左引擎推力推到最大. 但對單發動機重飛操作不熟悉, 飛機嚴重右傾, 最後墜毀於機場附近. 機上乘客及機組員共24人, 其中三人罹難. 九人受傷, 其餘生還.
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劇情摘要:
1994年4月4日, KLM Cittyhopper (荷蘭城市短途航空, 荷蘭航空旗下子公司) 443航班, 由荷蘭阿姆斯特丹機場飛往英國 Cardiff 機場. 當日使用的機型是瑞典生產的 Saab 340B.
Saab 340是雙引擎螺旋槳區間客機, 載客數34人, 臺灣過去的國華航空也曾使用過此機型. 已於1999年停產.
飛行途中, 機長發現前方有雷雨, 便向航管要求爬升至FL200 空層. 爬升途中, "R ENG OIL PRESS" (右引擎滑油壓力) 燈號突然亮起. 副機長依照手冊程序, 檢查右引擎滑油壓力讀數, 發現是正常的. 依手冊說明引擎仍可正常運作. 但此時飛行員注意到飛機無法正常爬升. 機長於是決定跟航管要求返回阿姆斯特丹機場 (起飛後15分鐘)
在阿姆斯特丹機場的最後進場階段 (高度500呎), 飛行員發現速度過低, 同時飛機有右傾的現象. 機長決定重飛, 將油門 (只有左引擎)推至最大推力. 此時飛機右傾更加嚴重, 飛行員使盡全力也無法改平, 最後飛機以右傾80度的姿態墜毀在機場附近. 機上乘客及機組員共24人, 其中機長及兩名乘客罹難, 副機長及另外八名乘客受傷.
調查人員首先訪談航管人員, 初步得知飛行員遇到了引擎滑油壓力問題因而決定返航, 並且在最後重飛的過程中, 飛機有右傾的現象. 於是先從飛行操控系統著手. 一度懷疑是方向舵鎖定系統 (在地面上防止方向舵被強風吹壞)故障, 但仔細檢查後沒有發現任何問題, 其他的飛操系統也都正常. 於是將重心轉往引擎滑油壓力問題. 經過檢測, 證實了油壓讀數沒有問題, 而是警告燈號內部短路而發出了誤報, 也就是說引擎運作一切正常.
接著調查人員將注意力轉向了 CVR (座艙通話記錄器). 從通話錄音中得知, 飛行員注意到油壓燈號的警告, 依照手冊檢查油壓讀數正常, 也確定了引擎可以正常運作, 但之後因為飛機無法正常爬升, 於是決定返航. 但如果引擎正常, 飛機為何無法爬升 ? 錄音中無法得之, 所以調查人員轉而從FDR (飛行資料紀錄器) 著手.
在 FDR 中有了重大的發現: 機長在副機長查閱手冊時, 不知何故將右引擎油門收回到慢車的位置, 而且沒有告知副機長. 由於推力降低, 導致飛機無法爬升. 並且在最後進場階段, 由於速度不足, 機長將左引擎推力增大, 加大了推力的不平衡, 導致飛機右傾. 此舉造成了不穩定進場並決定重飛. 但重飛時加大的推力, 只是讓右傾問題變得更加嚴重, 最後飛機無法改回, 以嚴重右傾的姿態墜毀.
事後調查飛行員的訓練紀錄, 發現機長在有關單發動機失效的考核過程中曾失敗了兩次, 最後是勉強通過. 因此飛行員對單發動機失效時的操作不熟悉, 應該是此次失事的主因. 荷蘭當局的調查報告中建議 KLM 對飛行員的考核應重新檢討, 也建議補強單發動機近場的處理程序.
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Cheese 理論分析:
1. " R ENG OIL PRESS" 警告燈號短路, 造成誤報
2. 飛行員誤判右引擎故障, 將推力拉回到慢車位置, 並決定返航
3. 進場過程中飛行員對單發動機失效的操作不熟悉
以上一連串的故障/疏失, 造成了此次的空難
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補充說明:
1. 個人觀點:
看完影片個人有兩個深深的疑點 : 1. 兩位飛行員依手冊檢查, 都認為引擎應該正常, 為何會決定返航 ? 2. 單發動機起飛/重飛是飛機設計跟飛行員操作最基本的一環, 此次飛機失控, 是飛機設計的問題還是飛行員操作出了問題 ?
個人翻查了失事報告後, 大致得出了結論:
(1). 機長在第一時間看到燈號亮起的反應, 是把油門收回, 因為此燈號代表引擎潤滑油壓力不足, 有可能造成引擎損壞. 在判斷故障真假之前, 先做出預防動作, 個人是可以理解. 但事後依手冊檢查時, 雖然油壓讀數仍在正常範圍內, 但右引擎數據的確比左引擎小 (但這是因為將右引擎推力拉為慢車的關係). 因此飛行員在油壓燈號亮起且讀數又比正常引擎小的情況下, 判斷引擎可能有問題, 進而做出返航的決定.
(2). 從報告對 FDR 解讀來看, 機長在修正飛機右傾的過程中, 幾乎沒有動到方向舵, 可見機長的確對於單發動機的操作不夠熟悉. 另外右引擎在此事件中是處於慢車位置, 螺旋槳並未處於順槳位置 (若是關斷引擎, 則程序上會要求螺旋槳切換到順槳位置), 其阻力會比順槳時大, 更加重飛機右傾的傾向. 因此在程序設計及飛行員操作上都有瑕疵.
2. 引擎滑油壓力:
引擎軸承及機件在運作時, 都需要潤滑油來潤滑. 這些潤滑油需要以幫浦加壓, 才能送至各個需要潤滑的地方. 如果壓力不夠, 引擎軸承及機件很可能會因為潤滑不足而磨損,甚至摩擦過熱融化而導致鎖死. 因此引擎滑油壓力是很重要的參數. 不過飛行員並無法時時刻刻都注意讀數是否正常, 在系統中會另外設置壓力偵測開關 (低於設定壓力就會連通電流觸發警示燈號). 兩者是獨立的系統, 才會造成此次油壓讀數跟警示燈號會有不同步的現象.
最後附上官方調查報告
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