1997年8月7日, 美國 Fine Air Flight 101 (機型 DC-8貨機), 於邁阿密機場起飛後不久, 即墜毀於機場附近, 造成機上四名組員及地面民眾1名死亡。失事原因為貨物未按裝載表順序裝載, 導致重心後移且未通知飛行員, 飛機起飛後即因仰角過高失速墜毀。
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劇情簡介:
1997年8月7日, 美國 Fine Air Flight 101 (DC-8貨機), 由美國佛羅里達州邁阿密機場起飛, 預計前往多明尼加共和國Las Américas機場，機上載滿牛仔布料.
飛機起飛後隨即墜毀在邁阿密市區, 造成機上三名飛行組員、一名隨行貨物保全及地面民眾一名 (共五位)死亡. 從管制員的訪談中, 得知該飛機起飛離地後, 即出現不正常的大仰角爬升, 這也同時解釋了有民眾目擊起飛時引擎發出火光. (飛機在大仰角的姿態下, 會造成引擎進氣不順, 導致燃燒不完全, 未完全燃燒的排氣會在尾管形成火焰).
調查人員從底下幾個方向著手, 卻未能得到結論:
1.飛機尾橇有磨損痕跡, 跑道上也有類似的刮痕, 懷疑飛機是否起飛時仰角過大, 擦撞到地面. 但分析了跑道上的刮痕油漆後, 與尾橇上的油漆不符.
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2.從殘骸中發現機上貨盤的盤扣幾乎都沒有扣上，懷疑起飛過程中貨盤未固定而滑動, 造成重心後移，使飛機仰角過大失速. 但訪談裝卸人員, 表示此為標準程序, 因所有盤位均有貨盤, 只需前後固定, 貨物即無前後移動之疑慮.
3.檢查組員過去訓練及考核紀錄, 發現有部分不合格重考的項目，懷疑飛行員能力是否有問題。但在聽過座艙通話紀錄器資料後，確認飛行員能力沒有問題。調查人員懷疑飛行員起飛前並未適當的設定升降舵配平，但聽過CVR後, 也確認了飛行員完成升降舵配平的正確設定。
貨物裝載方面, 調查人員發現前一天臨時更換了飛機，由於飛機的構型略有差異，需要卸下約1000磅的貨物並調整部分貨物位置。但製作裝載表的人員，卻未將新的裝載表交接給隔日執行裝卸的人員, 以至於失事飛機上用的裝載表是舊的. 但因為重量與重心差異不大, 雖有影響飛機操作, 但不至於是失事的主因.
膠著的案情直到調查人員接到匿名電話，讓調查人員發現，公司未將乘載貨物的底盤及綁帶等計算在內, 估計比實際重量少了5000磅. 但在輸入新的重量及重心位置後,模擬機上試飛的結果, 並未出現如失事飛機當時仰角過大的情況.
最後, 調查人員在檢視飛機當時裝載時的監視錄影, 發現裝載過程中，裝載人員發生爭執而中斷了50分鐘. 進一步訪談裝載人員, 赫然發現, 由於機首附近有一貨盤無法固定，裝載人員私自將該貨盤移到後方空盤的位置，並作了相關的調整, 但未通知飛行員。
由於少計算了5000磅重量, 再加上貨盤後移的結果, 使飛機的重心已幾乎超過設計上的後限, 加上飛行員沒有接到相關的訊息, 沒有將升降舵配平調整到正確的位置, 導致飛機機尾過重, 一起飛後就以高仰角姿態飛行, 飛行員沒有反應的時間, 飛機即因攻角過大失速墜毀.
調查報告最後, 建議航空公司增加飛行員對不當配平的警覺性及矯正技巧. 另也要求航空公司及承包的貨運公司, 改進作業程序及人員的訓練. 事後 Fine Air 也因為在調查過程中企圖竄改/謊報證據, 遭到聯邦政府的起訴, 並遭罰款5百萬美元.
完整的官方調查報告在此
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Cheeses 理論分析:
1. 貨物裝載表製作人員未將貨盤及綁帶重量計算在內, 致使飛機多出5000磅的重量.
2. 裝載人員將機首貨盤裝至機尾原本空盤位置, 導致飛機重心大幅後移.
以上兩種狀況都未反應在載重平衡表中, 導至飛行員依錯誤的資訊輸入了錯誤的升降舵配平, 最後飛機因此而失速墜毀.
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補充說明 :
1. PF/PM (Pilot Flight/Pilot Monitoring)
影片剛開始不久, 有提到本次飛行是由副機長負責 (Pilot flying this leg). 在操作飛機的分工上, 飛行員是以 PF(Pilot Flying) / PM(Pilot Monitoring) 來區分。PF 負責“飛”飛機, 而 PM 則負責監控相關飛行數據及與航管的通話，至於由正駕駛還是副駕駛來擔任 PF/PM，則是由 PIC (Pilot in Command) 在起飛前指派。
詳細的說明可參考這篇 : 飛機上正/副駕駛的分工
2. 飛機貨物的固定
不論是貨盤還是貨櫃, 都必須用盤扣固定在飛機的地板上. 盤扣不只可以限制貨物水平方向的移動, 也能防止貨物上下移動.
為了適應各種不同尺寸的貨盤/貨櫃, 地板上有很多軌道, 各式的盤扣可以在上面移動調整位置, 來配合各種尺寸的盤櫃及不同的站位.
可參考此篇的飛機貨艙介紹.
3. 飛機重心位置及俯仰配平
飛機的重心位置, 攸關飛機在俯仰方向上的穩定性. 重心太過後面, 飛機將失去穩定性. 重心也不可太前面, 否則將超過升降舵或水平尾翼的配平能力. 總之重心須保持在一定的範圍內. 重心位置確定後, 飛行員必須據此來設定升降舵(或水平尾翼)的配平. 若設定錯誤 (或飛機實際狀況與計算數值不同), 重則飛機無法操控, 輕則影響飛行員操控手感, 造成機尾觸地或太晚拉起機頭的危險.
詳情請參考飛機重心與俯仰配平
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