空中浩劫 S19E06-致命爬升 (Fatal Climb) @ 航務員碎碎念

1995年3月31日, 羅馬尼亞航空 (TAROM) 371 (Airbus A310) 班機由 Otopeni 機場起飛爬升後不久，即墜毀於機場附近, 機上機組員及乘客共60人全數罹難. 事故原因為爬升過程中自動油門故障，左引擎油門被拉回至慢車位置. 而當時負責油門操作之正駕駛疑似失能, 副駕駛在喚醒正駕駛過程中, 未注意推力不對稱導致飛機嚴重左傾，未能在墜毀前改正.

劇情摘要:

1995年3月31日，羅馬尼亞航空 (TAROM) 371 班機 (機型Airbus A310)，由羅馬尼亞首都布加勒斯特 Otopeni 機場飛往比利時布魯塞爾. 飛機起飛後依離場程序左轉爬升, 但在爬升過程中, 飛機突然偏離航道並急速下墜, 最後墜毀於機場兩浬外空地。機上兩名飛行員, 9名空服員及49名乘客共60人全數罹難.

飛機墜毀時是以近乎80度角俯衝, 在高速墜毀的情況下, 飛機大部分殘骸幾乎埋在土中，不像一般失事現場散佈得很廣. 從土裡挖出的引擎殘骸, 初步判定引擎在失事前仍正常運作.

由於該班機兩星期前才遭炸彈恐嚇，同時部分目擊者也指稱飛機墜地前曾冒出火光, 因此一度傳言飛機遭炸彈攻擊。調查單位找來美國 FBI 協助, 在觀察失事現場殘骸分布狀況及採樣分析後, 確認此次事件非炸彈攻擊。至於目擊者所看見的火光, 可能只是零件脫落的錯覺.

從維修紀錄中, 調查人員發現自動油門多次有不正常的動作, 左油門會在爬升過程中, 退回到慢車位置. 但由於維修人員無法在地面上重現故障情況, 因此一直無法找出故障原因, 連原廠 Airbus 也束手無策. 公司只能發布公告, 要求飛行員在爬升過程中要抵定住油門，防止油門收回.

從飛航紀錄器資料中, 可以看出飛機當時正在左轉爬升, 當高度到達2000呎時, 左引擎油門突然不正常退到慢車位置, 飛機也因因推力不均開始左傾, 但令人奇怪的是飛行員竟然都沒有改正的動作. 飛機左傾情況越來越嚴重, 高度也一直降低, 最後以近乎垂直俯衝的姿態, 高速衝撞地面.

飛行員為何沒有任何改正的動作? 最後在座艙通話紀錄中獲得解答. 本次飛行由副駕駛擔任飛航駕駛員 (PF)，正駕駛擔任監控駕駛員 (PM). 且一開始機長即提到, 他會在副駕駛操作飛機時, 幫忙注意油門位置 (可見機長知道自動油門有問題). 但在副駕駛要求收襟翼時, 機長卻沒反應, 只聽到他說覺得身體不舒服, 之後就再也沒有出聲. 調查人員推斷, 此時機長可能因心肌梗塞或其他原因猝死, 而自動油門也正好在此時故障. 但副駕駛因為忙著喚醒機長, 沒有注意到左油門已退到慢車, 飛機也開始左傾. 尤其當時天氣狀況不佳, 外面能見度幾乎為零, 副駕駛光以儀表難以意識到飛機姿態的改變, 當回過神時, 飛機已接近地面無法改正導至墜毀.

本次事件的主因還是由於自動油門系統的故障. 事故後空中巴士已發出技術通報 (SB, Service Bulletin), 改正此問題.

完整的官方調查報告在此

Cheese 理論分析:

1. 爬升過程中自動油門故障, 左引擎油門不正常的退到慢車位置, 致使飛機開始左傾並降低高度.

2. 機長在此時突然失能, 未能修正油門的故障.

3. 天候不佳能見度低, 副駕駛未能從窗外注意到飛機姿態的改變.

以上三點一連串的巧合, 造成了此次的事故.

補充說明 :

1. 自動油門:

在飛機操作自動化方面, 目前仍分為兩大部分, 一是自動駕駛 (Autopilot), 負責飛機的航向與高度, 一是自動油門(推力) (Auto Throttle/Thrust ), 負責引擎推力的操作. 兩者必須同時啟用, 才能讓飛機自動化飛行. 光使用自動駕駛, 若推力沒有配合 (不論是自動還是手動), 也可能飛不到設定的高度或速度.

另外目前兩大客機製造商 (波音與空巴), 對於自動推力系統的設計理念也有明顯的差異. 波音是以伺服馬達帶動油門推桿的方式, 來控制推力的輸出, 因此當自動油門作用時, 可以看到油門推桿的移動. 而空巴的設計, 則是不透過油門推桿, 直接由電腦下指令給引擎的控制系統, 因此不會看到油門推桿的移動(但本次事故中的空巴 A310機型, 仍是採用控制油門推桿移動的方式). 也因此在波音系統中, 叫做 "Auto Throttle" (自動油門), 而在空巴系統中, 則叫 Auto Thrust (自動推力).

2. 爬升推力 :

起飛階段為了縮短跑道距離, 或是飛越障礙物, 會使用引擎的最大推力(馬力). 這時推力稱為起飛推力. 但此時對引擎的磨耗及壽命有很大的傷害, 也容易超溫, 因此操作手冊會限制起飛推力的使用時間 (一般是5分鐘). 通常起飛爬升過程中, 在襟翼完全收回後, 就會降低引擎推力 (稱為爬升推力), 用此推力設定讓飛機爬升到巡航高度. 有關爬升各階段介紹, 可參考此篇 : 爬升四階段介紹